風險管理：飛行員應該管什麽？

2023年05月31日

“風險”一詞來源於航海，因為“風”往往意味著“險”。“風險”可以狹義地理解為遇到危險，或者說遇到危險的可能。經過多年的演化，我們現在所說的“風險”一詞越來越概念化，並從哲學、經濟學、社會學或統計學的角度被賦予了更深層次的含義，且往往與決策、行為後果緊密相連。我們可以將風險理解為一個事件産生我們所不希望的後果的可能性，其核心含義是“未來結果的不確定性”。從廣義上講，只要某一事件産生的後果存在兩種或兩種以上的可能性，那麽就認為該事件存在風險。

在飛行中，風險可以被視為由於危險導致未來的不確定性，而識別風險的挑戰在於飛行員的知識、技能和接受的培訓各不相同，因此，對風險進行預測和標準化處理是很難實現的。那麽，當飛行員在說風險管理時，究竟應該管什麽？

飛行中存在的風險

在安全管理理論中，風險除了包含後果發生的不確定性，還包含發生頻次的不確定性和導致後果嚴重程度的不確定性，即“風險=風險發生的可能性×風險引發後果的嚴重性”。從安全管理的角度來看，風險具有客觀性、普遍性、不確定性、相對性，即風險是客觀普遍存在的，風險因信息不能完全掌握而不容易預測，且會因各種影響因素的變化而變化。

長期以來，對飛行員來說，風險識別往往只停留在學術研究或安全管理部門的報告中。而如何真正提高飛行員個人的風險識別能力，基層運行管理部門往往探討得少，能落實的具體措施更少。

《航空安全管理手冊》明確，危險識別是根據系統和工作分析結果以及安全保證提出的要求，在整個系統範圍內識別存在的危險源及其潛在後果的過程。從飛行員的角度來說，危險識別就是在飛行運行過程中準確有效地識別出危險，並預設相應的處置程序。但在實際運行中，絕大多數風險識別的能力只能靠飛行員自己的悟性。喜歡歸納總結的飛行員，在風險識別方面體會更多、更深；而那些不善於總結、學習的飛行員尤其是年輕飛行員，還沒有認識到風險識別的重要性，沒有自覺養成風險識別的習慣，對於風險的理解可能存在單一性、片面化的問題。

一般來說，飛行員在飛行中可能面臨的風險主要源於“人、機、環、管”四個方面。“人”即飛行機組，包括勝任力、健康狀況、精神及情緒狀況等；“機”即航空器，包括機載設備的工作情況、飛機性能及適航性等；“環”即環境，不僅包括天氣、地形等自然環境，也包括管制、導航設備等其他環境因素；“管”主要指外部壓力，包括機組、飛機、環境間的相互作用關係，時間壓力和其他影響機組決策的外部因素。

無論是哪一種安全理論或分析模型，飛行機組都是保障安全的最後一道防線，其能力往往直接影響飛行安全。隨著民航業“三基”建設不斷深化和循證訓練的不斷推進，飛行機組的勝任力已經有了顯著提升，但從筆者對各航空公司、航校的走訪和交流結果來看，飛行員風險識別的能力仍參差不齊，各級管理部門對飛行員風險識別能力的認識和重視程度也有提升的空間。

對風險的認知高低有別

飛行員在航班運行中涉及的大多數問題，都可以從“人、機、環、管”這四個方面進行分解和剖析。當然，飛行員對風險的不同認知狀態，也是影響風險管理的重要前提。我們發現，無論是案例宣傳教育、換季教育還是風險提示，各級管理部門在制定相關風險管理措施後收到的效果並不是很理想，甚至在短時間內同類型不安全事件時有發生。這提醒我們有必要對相關風險管理措施的效果進行評估，從基層人員對本崗位風險的認知程度上找原因。

一般來說，飛行員對風險的認知由高到低大致可以分為四個階段。一是意識到風險存在並且已經了解到具體的風險在哪里，應該怎麽處理。例如，飛行員不僅通過學習掌握了相應操作程序系統的理論，還在模擬機上進行過多次該系統故障的處置訓練。他既可以描述和理解系統的工作原理，也能熟練地排除故障並在運行中有意識地關注該設備的工作狀態。顯然，這樣的風險對於該飛行員來說處於已知且可控的狀態。這個階段也可以認為是飛行員處於最佳的理想認知狀態。

二是意識到了風險的存在但不知道具體的問題會在哪里，即飛行員對風險“已知”但不可控。例如，飛行員對特殊程序進行了學習，從知識點上知曉風險存在，但從未實際訓練操作過。因此，他們只是意識到會有風險存在，但並不知道、不理解具體的風險。比較典型的案例是幾年前發生的一起征候事件。當天，某機場的盲降設備關閉檢修，僅保留了非精密進近和所需導航性能（RNP）進近程序，但由於機組很少運行這類飛行程序，在最後進近階段選擇了錯誤的開放（OPEN）下降方式，失去了程序設置的高度保護。飛機在距離機場十餘公里的位置就下降到了不足200米高度，所幸機場周邊地勢平坦，機組在機載警告系統的提醒下執行了復飛程序。

三是意識不到風險但知道相應知識。這種狀態在飛行學員理論學習階段比較常見，如一些飛行學員在為了考取飛行執照而刷題時，就容易對理論知識形成盲目的機械記憶，缺乏對知識本身的理解，在飛行中不知道如何運用這些知識。有不少飛行學員剛上飛機時都對“開關車”程序有畏難情緒：每天坐在座艙圖前練習，都能順利背誦手冊相關內容；但當檢查員問及“為什麽要把點火電門放在這一側”或“某設備正常工作時參數範圍大概多少”等問題時，飛行學員往往啞口無言。

四是意識不到風險也不知道怎麽處理。“初生牛犢不怕虎”往往是這個階段的特點，也是飛行員對風險認知的最低階段。此時的飛行員往往容易出現盲目、過度自信、反權威等更危險的心理預期態度。

將風險帶來的損失控制在最小

對於風險的認知，飛行員應該本著“大膽假設、小心求證”的態度，在航班運行中對未知應抱有敬畏之心和適當的恐懼感。對人類來說，最古老而強烈的恐懼莫過於對未知的恐懼。飛行員要通過對手冊、操作、運行以及規章的持續學習，了解更多的專業知識，積累更豐富的飛行經驗，只有這樣，在關鍵時刻才能有的放矢、積極應對。

對於無法防範的風險，飛行機組必須將其帶來的損失控制在最小。一種較為常用的做法是，通過行業內經驗的分享來避免再次落入同樣的“陷阱”。從飛行中隊這一層級來說，通過中隊飛行員的交流，讓有經驗的飛行員現場講解各類運行知識，分享相關經驗；從航空公司角度來說，飛行主管部門不僅可以定期舉行機長研討會開展經驗分享活動，還可以建立技術層面的運行經驗上報獎勵機制，在機組飛行預先準備階段建立運行風險提示和運行筆記分享制度等；從行業角度來看，建立更透明的信息共享平台，鼓勵飛行員分析案例、分享成熟經驗等。

同時，在飛機制造商手冊編寫環節提高飛行機組對風險的認知程度也是極為重要的一環。例如，空客公司在其編寫的《機組訓練手冊（FCTM）》中專門用一節列舉了80個最容易發生危險的項目，以提高飛行機組對這些風險的識別和管理水平。一是按風險進行描述；二是說明如果飛行機組未能正確管理風險可能造成的後果，並告之造成後果的種類，以及相應的解釋和建議。

飛行員在平時的學習中要對這些明確的風險爛熟於心，同時還應根據自身情況、飛機情況、航班任務、季節時令、航線機場以及航行通告，按照飛行過程分別識別出具體的風險。我們一旦駕機升空，就必然會與“人、機、環、管”等層面和環節打交道。真正做到安全第一，關鍵是要敢用、善用風險識別與管控的安全策略工具。例如，空中相撞、可控飛行撞地、飛行失控和跑道侵入等事件産生的後果相當嚴重，誰都無法承受其發生之痛。因此，飛行機組要將關注的重點放在避免其發生上。但凡執飛一個航班、醞釀一項決策、處置一次特情，都應該從衆多因素中甄別出制約運行、危及安全的主要因素，評估其發生的可能性及嚴重性。一旦風險不可接受，則應該另作打算。在選擇風險應對方案時，一定要將安全的權重設置為最大，真正做到安全第一。（中國民航網 通訊員劉蔚然 轉自《中國民航報》第6611期 第006版）

 

新聞來源 ：中國民航網

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