飛行員如何進行威脅與差錯管理？

2022年10月11日

過去10年，越來越多的證據表明，在航空公司發生的事件和事故中，約70%是機組人員未能充分利用現有資源造成的。這類事件有許多共同特點：糟糕的群體決策、無效的溝通、領導力不足和管理不善。

隨著新技術發展和飛機自動化程度提高，飛行理念由傳統的以“操縱”為主轉變為以“監視—決策—控制”為主，因而更加強調在復雜的飛行環境中對飛行員的角色進行優化，以更加全面地管理人的因素帶來的威脅。那麽，飛行員如何利用自身的領導力進行威脅與差錯管理呢？

什麽是飛行員的領導力

6月29日，民航局下發了機組資源管理（CRM）訓練指南。民航局在最新版咨詢通告中明確指出，飛行機組應有效利用CRM中的關鍵勝任力，包括溝通、領導力和團隊協作、情景意識、工作負荷管理和決策等非技術能力，利用飛行所有資源，應對威脅，預防、識別、糾正差錯，發現、處置非期望的航空器狀態，保證飛行安全。

飛行員的領導力是飛行員領導力和團隊協作的總稱。領導力是指駕駛艙的領導者通過自身的影響力和恰當管理，帶領機組其他成員良好協作，實現目標的能力。團隊協作能力是建立在團隊基礎之上，發揚團隊精神、互補互助以實現團隊工作效率最大化的能力。

對于領導力，飛行員首先要理解並認同機組完成飛行任務和保證飛行安全這個總目標。機長需要平易近人、熱情，並能夠調動機組成員的積極性，在需要時行使主動權，為機組其他成員提供指示，並勇于承擔責任。而機組其他成員能幫助機長制訂計劃，合理分工。在接到機長指令後，要正確執行，在安全攸關的情況下自信地進行幹預和提醒。只有這樣，機組才被認為是一個有效的團隊。

威脅與差錯管理（TEM）是指機組需要識別和管理影響飛行安全的風險，即威脅、差錯和非期望的航空器狀態。威脅是指超出機組成員影響範圍發生的事件或差錯。其增加了運行復雜性，應當加以管理，從而保持安全裕度。差錯是指導致背離組織或機組成員意圖或預期的機組成員的行動或不作為。非期望的航空器狀態是指與安全裕度降低有關，以偏離運行期間常用參數為特征的航空器狀態。

若從時間維度理解威脅與差錯管理，威脅管理的是未來，差錯管理的是過去，非期望的航空器狀態管理的是現在。領導力對TEM的影響，主要體現在機組在規劃、執行和審查TEM對策過程中，也就是對威脅、差錯和非期望的航空器狀態的管理的過程中。出色的領導力可以促使機組進行更加合理的威脅與差錯管理，從而顯著減少運行風險。

有分析顯示，在每個航班面臨的威脅數量相同的條件下，領導力差的機組出現管理不當的威脅、差錯和非期望的航空器狀態的數量，是領導力優秀的機組的3倍甚至更多。需要注意的是，領導力優秀但缺乏溝通的機組，出現差錯的次數也是比較多的。由此可見，溝通與團隊協作是相輔相成的，並共同促進良好的TEM。

對威脅與差錯的管理

機組能否全面預測威脅是衡量機組TEM能力的一項重要標準。雖然人具有能動性和創造性，這是防禦威脅的一道重要屏障，但人也都有局限性，對威脅的認知發生偏差是很難改變的。此外，機組不是在真空中工作，而是處在特定的組織和環境中。人的局限性、不恰當的團隊規則都可能造成機組成員對威脅的識別出現錯誤或不及時。

副駕駛是駕駛艙內極有價值的資源，是樹立機組共同情景意識的重要組成部分。機長的心理模型主要來自自身的知識經驗，而副駕駛在成長過程中有更多機會從其他機長那里獲取更多、更新的知識經驗。從這個角度來講，針對某一個威脅或風險，副駕駛可能比機長擁有更加完善的心理模型。在TEM過程中，交互式簡令、開放的溝通、考慮他人的意見等團隊合作行為有助于機組成員樹立共同的情景意識，共享心理模型，從而更加全面、準確、及時地預測威脅，收到“1+1＞2”的效果。

人都會犯錯誤，如何識別和管理差錯是關鍵。個體自行識別並管理差錯的能力遠低于係統識別、團隊力量。

海恩法則告訴我們，事故的發生看似偶然，其實是各種因素、差錯積累到一定程度的必然結果。無論哪一種差錯，它對安全的影響都取決于該差錯在導致非期望的航空器狀態之前機組是否發現，並進行合理的管理。

多機組環境可提供更多識別差錯的機會。當多機組運行時，共享情景意識、實施協調一致的行動計劃是保持安全和避免差錯的關鍵。機組在發現差錯時需要採取有效幹預策略。在沒有時間壓力且飛行安全不受明顯影響時，應採用提出問題和建議的方式進行提醒；在有時間壓力或飛行安全受到影響時，應採用發布明確指令和緊急警告的方式進行幹預。

在對差錯進行響應和糾正的過程中，安全仍是首要關注點。在某些情況下，認識到差錯已明顯危及飛行安全，果斷響應是必要的。但是，我們需要認識到，在正常運行期間發生的差錯，絕大多數在安全上不會立即産生影響，團隊成員應以提醒為主。

非期望的航空器狀態是指飛機已經偏離預期的正常情況，其風險比威脅與差錯更大，危害更加明顯。因此，對非期望的航空器狀態進行管理常常更為緊迫，這在很大程度上是避免不安全結果的最後機會。對非期望的航空器狀態的管理分為識別和恢復，這兩個步驟同等重要，而且比威脅與差錯管理的時間壓力更大。一次成功的非期望的航空器狀態識別和恢復可能是幾種核心勝任力的集中體現，而領導力與團隊協作在此過程中同樣起到舉足輕重的作用。

將機組資源管理作為工具

駕駛艙中通常有兩種類型的“催化劑”：一種是促進型，這種“催化劑”能激活團隊氛圍，成員工作積極，容易對事件作出反應和採取行動；另一種是抑制型，這種“催化劑”凝固團隊氣氛，成員表現拘束，不容易作出反應和採取行動。在氣氛活躍的駕駛艙，機組成員通常工作更加主動，溝通多且質量高，可以更早、更多發現威脅，並對其進行正確的管理，更快識別差錯和非期望的航空器狀態，並及時糾正差錯或恢復到正常狀態。而在氣氛沉悶拘束的駕駛艙，機組成員通常工作比較被動，不容易發現威脅、差錯和非期望的航空器狀態，即使發現也會反應滯後，容易導致不安全的後果。

當一位機組成員操縱出現錯誤時，能否被及時識別和幹預，都需要領導力和團隊協作能力。某機組在飛機落地過程中，副駕駛操縱飛機穿越跑道上的平流霧，失去部分跑道的目視參考，在拉開始的瞬間産生了錯覺，操縱粗猛，飛機進入長平飄狀態，副駕駛立刻宣布“你操縱”。機長接管操縱後，飛機復飛，最後飛機安全落地。機組在關鍵時刻展現出了優秀的領導力與團隊協作能力，及早識別和管理非期望的航空器狀態，保證了飛行安全。

威脅與差錯管理是機組的常態工作。良好的領導力與團隊協作能促進機組成員有效交流與合作，有組織地使用現有資源，全面正確地識別威脅，制定對策；及時識別和糾正差錯，增加檢測與糾正個體錯誤的冗餘度；準確識別和恢復非期望的航空器狀態，應對緊急突發情況，從而將威脅與差錯的影響控制在最低水平，保證飛行安全。善戰者無赫赫之功，善醫者無煌煌之名。一個有著良好領導力和團隊協作能力的機組，往往在威脅與差錯還未對安全産生影響的時候，就已經把它消除了。

有效的監控、完善的情景意識、強大的領導力以及對自動化和工作負荷的有效管理等能力可以減少錯誤決策或導致飛機進入非期望的狀態。從這個角度來說，威脅與差錯管理是機組資源管理的延伸。將機組資源管理作為威脅與差錯管理的工具，提升飛行員的領導力等非技術能力，可以有效提高運行的安全水平和效率。（《中國民航報》、中國民航網 通訊員孫勁軒、姚永強）

 

 新聞來源 ：《中國民航報》

       本文轉載自《中國民航報》，文章觀點不代表本站立場